На протяжении десятилетий специалисты по этике утверждали, что лотереи могут быть самым справедливым способом решить, кто получит жизненно необходимое лечение, когда его не хватает. Однако наши исследования показывают, что большинство людей предпочли бы оставить выбор за медицинскими экспертами, а не за удачей.
Наше недавнее исследование, в котором приняли участие более 15 000 человек из 14 стран, показало, что общественность предпочитает распределение дефицитных вакцин против COVID экспертными медицинскими комитетами лотереям.
Респондентам был представлен сценарий: больница хотела провести вакцинацию всех 1000 своих медсестер, но в наличии было только 500 доз вакцины против COVID. Некоторых спросили, согласны ли они с тем, что комитет экспертов является подходящим способом принятия решения; других спросили, согласны ли они с тем, что лотерея является подходящим способом. Согласие с каждым методом оценивалось по шкале от нуля (категорически не согласен) до 100 (полностью согласен).
В среднем экспертные комиссии набрали 61 балл, по сравнению с 37 для лотерей. Хотя распределение экспертов было более приемлемым во всех странах, поддержка лотерей резко различалась по странам — от поразительно низкой во Франции и Чили до относительно высокой в Китае, Индии и США.
Теоретически лотереи справедливы, если они проводятся для людей, которые в равной степени выиграют от лечения. Они одинаково относятся к людям с одинаковыми потребностями и избегают награждения тех, кто живет ближе к больницам или у кого больше связей.
Многие специалисты по этике предлагали использовать их в тех случаях, когда трудно принимать решения о лечении, которое может спасти жизнь. Например, когда в 1960-х годах впервые стал доступен диализ почек, лотереи рассматривались как один из способов привлечения пациентов, имеющих равные права.
Хотя специалисты по этике часто делают акцент на справедливости в принципе, наши результаты показывают, что одной справедливости может быть недостаточно, чтобы убедить общественность, если процесс кажется случайным или безличным.
Во время ранней пандемии COVID специалисты по этике снова выступали за случайное распределение потенциально жизненно важных препаратов. В США несколько национальных академий даже рекомендовали проводить лотереи для определения приоритетности вакцинации, когда «больше не было выявляемых различий, основанных на риске», между группами, то есть пациентами одного возраста и состояния здоровья.
Несмотря на эти аргументы, лотереи редко использовались на практике во время пандемии. Наше исследование показывает, что общественность не поддержала лотерею.
Но культурное отношение к лотереям также имеет значение с точки зрения того, какие страны будут или не будут принимать их. В Индии лотереи используются для распределения мест в школах и государственного жилья. В Китае они решают, кому присваивать автомобильные номера в многолюдных городах. А в США в рамках лотереи green card выдаются иммиграционные визы. В этих странах поддержка лотерей в сфере здравоохранения была заметно выше.
Удача в розыгрыше
Трудно сказать, способствуют ли существующие лотереи в сфере государственных услуг принятию, или они были введены потому, что общественное мнение уже было благосклонным. В любом случае, знакомство с лотереями, по-видимому, делает их более приемлемыми.
Скептицизм в отношении лотерей в сфере здравоохранения понятен. Однако комитеты тоже не идеальны — они могут действовать медленно, непоследовательно или зависеть от политики или предрассудков. Важно отметить, что во время пандемии COVID правительственные комитеты экспертов в разных странах подготовили множество рекомендаций о том, кто должен получить вакцину в первую очередь.
В случае использования лотереи следует проводить в сочетании с медицинскими рекомендациями. Например, во время пандемии COVID правительство Великобритании определяло приоритетность доступа к вакцинам в основном в зависимости от пятилетнего возраста, начиная с самых старших групп.
Хотя распределение вакцин против COVID на основе возрастных критериев было сочтено целесообразным с медицинской точки зрения, порядок, в котором люди должны проходить вакцинацию в рамках возрастной группы, менее ясен. Например, при внедрении первоначальной вакцины против COVID в одной и той же приоритетной группе риска находилось около 3 миллионов человек в возрасте от 65 до 69 лет, и вакцинировать их всех одновременно было невозможно.
Чтобы избежать проведения вакцинации в порядке живой очереди, которая могла бы вознаграждать за близость или привилегии, можно было бы использовать лотерею, чтобы решить, когда каждый человек в этой группе получит свою вакцину. Подобная лотерея вакцин была показана в фильме 2011 года «Заражение», но практически не использовалась во время самой пандемии.
Пандемия COVID закончилась, но будущие вспышки заболевания неизбежны. Сейчас нам следует подумать о том, должны ли лотереи в следующий раз сыграть свою роль в распределении дефицитных лекарств или вакцин.
Чтобы лотереи рассматривались как законный способ распределения медицинской помощи, правительствам необходимо взаимодействовать с общественностью и опробовать этот подход. В 2008 году в американском штате Орегон была проведена лотерея для отбора участников на ограниченные места в программе Medicaid (государственное медицинское страхование).
Лотереи остаются одним из самых справедливых инструментов, которые у нас есть, когда медицинские различия в остальном равны. В следующий раз, вместо того чтобы относиться к лотереям как к чему-то немыслимому, мы должны быть готовы к их использованию, поскольку общественное понимание и доверие уже существуют.
Дополнительная информация: Рис Ллевеллин Томас и др., Лотерея или сортировка? Контролируемые экспериментальные данные пандемии COVID-19 о предпочтениях общественности в распределении дефицитных медицинских ресурсов и принятии медицинских решений (2025). DOI: 10.1177/0272989×251367777